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【専攻医(後期研修医)希望者】病院見学

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東京ベイ・浦安市川医療センターでの専攻医研修（後期研修）にご興味を持って頂いてありがとうございます。
当院の後期研修委員会では見学をされた方を中心に後期研修医の選抜をしていく方針です。
以下の必要事項の記入や選択をどうぞよろしくお願いいたします。

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見学希望科（必須）

将来の志望科

見学希望日
第1希望日(必須)

第2希望日(必須)

第3希望日(必須)

見学研修のための自己問診票

以下に当てはまる症状、病歴がありましたらチェックしてください（複数可）
（１）37.5℃以上の発熱　　　　　　　　　　（２）2週間以上続く咳　　　　　　　　　　　　　（３）痰に血が混ざる　　　　　　　　　　（４）意図していない体重減少　　　　　　　　（５）寝汗（下着を替える程の）（６）自分または家族が結核にかかったことがある（７）結核患者に適切な防護なしで接触したことがある（８）ツベルクリン反応が陽性だった（陽性の場合、下記記入欄に時期を必ずご記入ください）（９）血清クオンティフェロンが陽性だった（陽性の場合、下記記入欄に時期を必ずご記入ください）

上記問診票で、（８）または（９）にチェックした場合は時期を教えてください
（８）ツベルクリン反応が陽性だった

（９）血清クオンティフェロンが陽性だった

上記の内容で送信する

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