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【食物アレルギー外来よりご案内】 食物生活管理指導表/食物除去指示書の書類記載について

東京ベイ・浦安市川医療センター
小児科

食物生活管理指導表　/　食物除去指示書の書類記載について
1. アレルギー外来（岸野医師）へ6ヶ月以内に受診歴がある方
…＊定期受診時に作成ご希望の方は、Dﾌﾞﾛｯｸ受付時に提出して下さい。診察終了後に書類係でお手続きが必要です。
…＊書類記載のみご希望の方は、1階･書類係でお手続きをして下さい。
2. アレルギー外来（森田医師）に受診歴のある方
…＊書類のみのお手続きはできません。受診時に直接医師へご依頼・提出をお願いいたします。
3. 初診又は上記1・2以外の方
…＊かかりつけ医で、当院での記載の必要性についてご相談の上、受診予約をお願いいたします。
…＊アレルギー専門医【月曜日/午前：書類作成専用外来】　完全予約制】の受診が必要です。
……・患者さんご本人の受診が必要です、書類のみの受付は出来ません。
……・書類作成をご希望の方専門の外来です、当日受診は出来ません。
…＊診察料と書類代に加えて初診に関する特別料金3,300円(消費税込)がかかります。
4. 書類代は3,300円(消費税込)です。
5. 書類は当日お渡し出来ません。お手続き後2週間後以降からのお渡しとなります。
6. 1月～4月は申請書類が集中致します。ご協力の程お願いいたします。

◆　東京ベイ・浦安市川医療センター　小児科

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