当院の退院支援・症例検討ワーキンググループの活動について

退院支援とは?

みなさんは「退院支援」という言葉を聞いたことがありますか?
「退院支援」とは、退院後の療養生活に向けて、自宅療養するのか、リハビリを継続するのか、病院や施設で生活を送るのかなど、患者さんの状態や状況に合わせた選択肢を提案し、患者さんと家族が療養場所を自ら選択できるように働きかけ、円滑な退院を迎えられるようにサポートをすることです。

東京ベイで退院支援の取り組みを始めた背景

わが国では高齢化の加速に伴い、限りある医療資源を有効に活用する、国の政策として医療機関の機能分化が進められています。
当院は急性期病院であるため、治療の目途が退院の目安になります。しかし、一人暮らしや高齢世帯、日中ひとりの環境になるなど自宅で療養生活を送ることに不安がある患者さんも少なくありません。
そこで、ひとりの患者さんの医療をひとつの病院で完結するのではなく、必要とする医療の内容によって病院と地域が連携して対応していく仕組みづくりが求められています。
当院でも、退院後も治療を継続する患者さんのために「患者さんの身近にいる病棟スタッフが主体となり、入院時から退院後を視野に入れた関わりを強化しよう!」と意気込み、昨年より退院支援・症例検討ワーキンググループとして活動を開始しました。

退院支援に関わる病棟看護師に求められること

退院支援では、増加している独居高齢者など、それぞれの生活状況に応じた支援を考えなければなりません。
退院支援に関わる看護師には、コミュニケーションスキルや社会資源についての知識や他部門との調整能力が必要とされるため、このワーキンググループはメンバーの大半を主任看護師が占めています。

活動当初は、私たちワーキンググループのメンバーでもなかなか難しいと感じている退院支援を、経験年数の浅い看護師にも任せるのはハードルが高いのではないかと不安もありました。しかし、退院支援の第一歩を、入院前の生活やサポート状況の情報収集から始めればよいことに気付きました。私たちは、患者さんの身近にいる病棟看護師こそ率先して、入院直後から退院後の療養生活をサポートしていけるのではないかと考えたのです。

「退院支援スクリーニングシート」導入に込めた熱い思い

私たちは、経験年数に関係なく、退院支援に重要な情報収集が効率的に行えるツールがあれば、充実した退院支援の突破口になると考え、活動を始めました。そこで、入院時から退院支援を視野に入れた情報収集を行い、支援を必要とする患者さんに対して適切な時期にアプローチできるような「スクリーニングシート」を作成することにしました。経験年数の浅い看護師が退院支援のための情報収集について学べるツールとしても活用してもらいたいという期待もありました。

スクリーニングシートを作成するにあたり、私たちにはスクリーニングシートを情報収集だけに活用するのではなく、多職種との連携に活かし、退院支援の具体的な内容や、介入状況が把握できるようなものを作りたいという思いがありました。メンバーそれぞれの経験から、情報収集の内容やより具体的に目標設定ができるような項目の検討、介入状況が把握しやすい評価方法などを何度も議論しました。また、退院支援の介入が早期に開始でき、介入時期が遅れないことを考えた評価のタイミングも検討しました。数か月間検討を重ねた結果、「退院スクリーニングシート」が完成し、期待で胸が熱くなりました。

同時に、スクリーニングシートの完成がゴールではないため、退院支援に苦手意識を持っているスッタフや「業務が増える」「本当に退院支援につながるのかな」と不安を持つスッタフが「やってみよう」と、退院支援に前向きに取り組んでもらえるのか不安にもなりました。

そこで、スクリーニングシート導入の背景や目的、評価方法をスタッフに伝達するため、全体研修を3日間開催することにしました。3日間の研修で209名のスタッフが参加し、不安の声もありましたが、「やってみます」「この項目はどう評価したらいいですか?」と積極的に質問をしてくれるスッタフもいて、不安だった私たちの背中を押してくれました。そして、職種別に介入する内容がわかるようにした退院支援体制のフローシートも作成し、スタッフが迷ったときにいつでも確認できるように取り組みやすい環境も整えました。

 

私たちが試行錯誤をしながら熱い思いを込めた「退院支援スクリーニングシート」は、今年6月より運用を開始し、各病棟看護師が一生懸命取り組んでいます。成果が見えるようになるのはこれからですが、毎週開催している他職種カンファレンスで退院支援スクリーニングシートを活用し、今後退院支援に役立ててもらえることを期待しています。

さらなる退院支援の充実のために症例検討もスタート

今年の9月からは具体的な症例検討を行い、退院支援の方向性を導きだすための取り組みも始めました。退院スクリーニングシートは退院支援体制の構築の第一歩です。今後は退院支援がより充実していくように多職種との連携やスッタフ教育などが必要になります。そのため、私たち自身もさらにステップアップを目指したいと思っています。

私たちは活動を開始したばかりのまだ若いワーキンググループですが、「患者さんが退院後に安心して生活が送れるような支援」を目指して活動していきたいと考えています。

◆ 東京ベイ・浦安市川医療センター 看護部

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