腎臓・内分泌・糖尿病内科紹介状（診療情報提供書）

腎臓・内分泌・糖尿病内科の初診外来は平日午前中になります。
地域医療連携室までお電話ください。
連絡先：047-351-3101（代表）
担当：地域医療連携室　事務

その際に、以下の内容をお伺させて頂きます。
１．ご紹介元の医療機関名
２．主訴と医師のご指定の有無
３．患者さん氏名、生年月日、性別
４．受診希望日
５．患者さん又はご家族のつながりやすい連絡先

外来の空き状況を確認し、予約日を取得いたします。
近日中の受診をご希望の際は、該当医師に確認いたします。

診療情報提供書（主治医の先生からの紹介状）をご準備ください。
（このページの上部にあります腎臓・内分泌・糖尿病内科専用の診療情報提供書雛形をご利用ください）
その際、封筒の宛先を「腎臓・内分泌・糖尿病内科」もしくは「腎臓内科」と記載ください。

患者さんに下記の持ち物を受診予約日当日に持参して頂くようご案内ください。
１．診療情報提供書
２．保険証
３．お薬手帳（お持ちの方のみ）
４．公費受給者証（お持ちの方のみ）