ホームページをご覧のみなさん、こんにちは。消化器内科の宮垣です。今回、私は2019年5月18日～22日、米国・サンディエコで開催された第50回DDW(Digestive Disease Week®, 米国消化器病週間)、5月31日～6月2日に東京・高輪で開催された第97回日本消化器内視鏡学会総会に参加してきました。
両学会で私が発表した主な内容は、超音波内視鏡下胃胆管瘻孔(ろうこう)形成術(EUS-HGS;endoscopic ultrasounds-guided hepaticogastrotomy)についてです。私は、2018年7月～9月の3ヵ月間、超音波内視鏡関連の手技や肝臓・胆道・膵臓のがんについて勉強するために、国立がんセンター東病院の肝胆膵内科で短期研修をさせていただきました。研修中に学ばせていただいたことを2つの学会で発表してきました。学会ではたくさんの新しい知識を得ることができるだけでなく、同じ分野で研鑽を積まれている先生方と交流を持つことができ、自分のモチベーションアップにもつながることが学会の大きな魅力です。
今回は、私が発表した超音波内視鏡下胃胆管瘻孔形成術(EUS-HGS)を中心に超音波内視鏡をつかった胆道ドレナージについてお話をしたいと思います。
ドレナージというのは、「あるスペースにたまってしまったものを排出させる」ことを意味しています。肝臓で作られた胆汁の流れ道(胆道)は、なんらかの病気で閉塞(詰まる)してしまうと、黄疸(体が黄色くなる)が出たり、炎症(胆管炎)が起きたりして、重篤な状態になります。胆道ドレナージとは、このたまった胆汁をなんらかの方法で流れを良くし、黄疸や胆管炎を改善することです。胆道を閉塞させてしまう病気で多いものが、膵臓がんや胆管がんです。
【胆汁の流れの説明】
肝臓で作られた胆汁は、胆管という管を通って十二指腸に流れます。
その一部は、途中で胆のうという袋に蓄えられています。
胆管と十二指腸との接続部を乳頭部と言います。膵臓で作られる膵液も、膵管という管を通り十二指腸に流れてきますが、胆管と十二指腸はこの乳頭部で合流しています。
＜従来の胆道ドレナージ術～経皮的経肝胆道ドレナージと内視鏡的胆管ステント留置術〜＞
これまで行われてきた胆道ドレナージの方法は主に2つあります。一つは、おなかの外側から肝臓を経由して、胆管にチューブを入れる方法①、もう一つは、内視鏡を使って十二指腸と胆管のつなぎ目である「乳頭部」からチューブを入れる方法②(内視鏡的胆管ステント留置術)です。
現在は内視鏡を使った方法②が主流といってよいですが、方法①は内視鏡的胆道ドレナージが主流になる前から行われていた方法です。チューブがおなかの外にあり、胆汁をためるバックをぶら下げておく必要があり、患者さんのQOL(生活の質)が損なわれることが大きな問題でした。また、本来であれば十二指腸に流れていく胆汁が体外に排出されてしまい、胆汁の小腸での再吸収ができなくなることなど、いくつかの問題がありました。方法②は、チューブは体内ですし、胆汁の再吸収もできますが、術後で消化管再建をされている場合や、乳頭部のまわりが腫瘍で詰まっている場合は、内視鏡(十二指腸鏡)が使えず、できないことがあります。方法①は現在でも内視鏡ができない場合や内視鏡では困難な場合に選択肢となります。
＜新しい胆道ドレナージ術～超音波内視鏡下胆道ドレナージ～＞
では標準的な内視鏡アプローチで難渋する場合は、経皮的経肝胆道ドレナージしか選択肢はないのでしょうか？おなかにチューブやバックをつけながら生活することは患者さんにとって大変なことです。超音波内視鏡下胆道ドレナージ(EUS-BD；endoscopic ultrasounds-guided biliary drainage)は、この問題を解決できる新しい方法です。超音波内視鏡については、2018年5月のHP記事をご覧ください。
EUS-BDは簡単に言うと、超音波内視鏡を使って、胃や十二指腸に新しい胆汁の流れ道を作る(“ろう孔形成”と言います)ことです。どこに新しく道を作るかというところで、いくつか種類がありますが、EUS-HGSは肝臓と胃に新しい道を作る方法です。これならば、チューブは体の外にでることなく、かつ胆汁は消化管での再吸収が可能になります(より自然に近い胆汁の流れ)。
この方法は比較的新しい方法です。合併症としては、新しく作った道での出血や胆汁が漏れるなどが知られており、その適応については従来の方法ではうまくドレナージできない、閉塞性黄疸(胆管が詰まることによって肝臓の数値に異常がある)のある担がん患者さんに限定されます。
＜最後に＞
これまでお話してきた胆道ドレナージの方法についてまとめてみました。いずれの方法にもメリットとデメリットがあり、どの方法が患者さんひとりひとりの病状にあった方法であるか、専門医がよく吟味・検討する必要があります。超音波内視鏡による胆道ドレナージは新しい方法で、従来の方法では解決できなかった問題もクリアできる可能性があります。今後のさらなる発展と普及が期待されます。
