診療録（カルテ）開示請求

診療録（カルテ）開示について

当センターでは、診療記録の開示申請に応じて、院内規定に基づき診療記録の開示を行います。

開示を求める事ができる方（必要書類はリンク参照）

1. 患者様本人
   本人必要書類
2. 法定代理人（未成年者の親権者（共同親権者の同意が必要）、成年後見人等）
   法定代理人必要書類
3. 任意代理人（患者本人から代理権を与えられた者（親族含む））
   任意代理人必要書類
   親族必要書類
4. 遺族（配偶者、子、父母およびこれに準ずる者）
   遺族必要書類

必要書類のダウンロード

下記から必要書類をダウンロードください。

診療録等開示申込書（Wordファイル）
診療録等開示申込書（pdfファイル）
委任状（Wordファイル）
委任状（pdfファイル）
個人情報に関する第三者提供同意書（Wordファイル）
個人情報に関する第三者提供同意書（pdfファイル）

開示費用

開示に伴う費用は実費負担となります。

• 診療録開示手数料：3,300円
• 診療録閲覧料：１回30分につき 1,100円
• 複写代（診療録等）：１枚 11円
• 複写代（CD-R）：１枚 1,650円

申請窓口

１階 総合受付

• 平日 ９時 ～ １６時３０分
• 土曜 ９時 ～ １２時００分

問い合わせ窓口

医療情報課：047-351-3101（代）